UHAMZAH Medan ~ Permintaan Brosur/Katalog Kuliah Lanjutan (Hybrid / Blended) UHAMZAH Medan

Universitas Amir Hamzah Medan

Form Permintaan Katalog/Brosur
GRATIS via POS

Bila anda membutuhkan beberapa katalog/brosur untuk rekan2 anda (dengan alamat yang sama), maka dapat dilakukan dengan cara menuliskan beberapa nama, misalkan : Arif Raharjo, Budi Ahmadi, Cecep Setiawan, dst. Kami akan mengirimkan katalog/brosur sesuai dengan jumlah Nama yang ditulis. Bila Anda ingin agar katalog/brosur tsb juga dikirimkan ke beberapa rekan/famili/sahabat dengan alamat berbeda, maka silakan juga mengisi Nama & Alamat lainnya (nama2, alamat2, dst-nya).

Nama Penerima wajib diisi
Alamat (Jalan, No. Rumah, RT/RW, dsb) wajib diisi
Kota/Provinsi wajib diisi
Kode Pos wajib diisi
Telp. / HP wajib diisi
Email boleh dikosongkan

Setiap anda mengisi "nama" di bawah ini, maka alamat, kota, dan kode POS nya wajib diisi.
Nama ke 2 boleh dikosongkan
Alamat ke 2 boleh dikosongkan
Kota/Provinsi ke 2 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 2 boleh dikosongkan

Nama ke 3 boleh dikosongkan
Alamat ke 3 boleh dikosongkan
Kota/Provinsi ke 3 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 3 boleh dikosongkan

Nama ke 4 boleh dikosongkan
Alamat ke 4 boleh dikosongkan ______________
Kota/Provinsi ke 4 boleh dikosongkan
Kode Pos ke 4 boleh dikosongkan